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姓 名

性 別

學(xué) 號

學(xué) 院

班級名稱

家長聯(lián)系電話

學(xué)生聯(lián)系電話

留級原因（請在相應(yīng)的欄目前打“√”）：

□ 1. 佛科院教【2013】23號文規(guī)定，第一次開學(xué)初補考后不及格課程（校級選修課除外）門數(shù)累計達到4門以上；

□ 2. 佛科院教【2017】44號文規(guī)定，第一次開學(xué)初補考后不及格課程（校級選修課除外）門數(shù)累計達到5門以上；

□ 3. 本人申請自愿留級主要原因：

                          簽名：                                年     月     日

所在學(xué)院學(xué)工辦意見：（家長是否知情，通過何種方式告知家長）

簽名：                                年     月     日

學(xué)院分管教學(xué)院長意見：

簽名：                               年     月     日 蓋章

學(xué)工部意見：

簽名：                               年     月     日 蓋章

教務(wù)處意見：

簽名：                               年     月     日 蓋章