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姓 名

性 別

學(xué) 號

年級、專業(yè)

聯(lián)系電話：

家庭聯(lián)系地址：

家長聯(lián)系電話：

休學(xué)原因

家長意見：

本人同意其休學(xué)，并知曉學(xué)校的有關(guān)規(guī)定：休學(xué)時間從現(xiàn)在開始，復(fù)學(xué)時間在第二年的相應(yīng)學(xué)期的開學(xué)初。如因特殊情況還不能回校復(fù)學(xué)的，應(yīng)回校辦理繼續(xù)休學(xué)一年的手續(xù)，逾期兩周不辦理復(fù)學(xué)手續(xù)者，予以退學(xué)處理。

     簽字：                           年     月     日

校醫(yī)院意見（因病申請休學(xué)填寫）：

                        簽字：                                年   月   日蓋章

班主任意見：

                        簽字：                                年     月     日

系主任意見：

                        簽字：                               年     月     日

學(xué)院分管教學(xué)院長意見：

                     簽字：                             年     月     日   蓋章

教務(wù)處長意見：

                   簽字：                                 年     月     日  蓋章