申請人姓名

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（證件照）

工作單位

職稱、職務(wù)

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最高學(xué)歷/學(xué)位

申請指導(dǎo)研究生專業(yè)領(lǐng)域

主要學(xué)習工作經(jīng)歷

主要業(yè)績成果或榮譽

申請者承諾

以上內(nèi)容屬實，如有不實之處，本人愿承擔由此引起的一切后果。

                                         簽字：

年    月     日

單位意見

經(jīng)審查，申請人沒有任何政治問題或違紀違法行為，符合兼職導(dǎo)師條件，同意申請佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院研究生兼職導(dǎo)師。

                                   （蓋章）        日期：

學(xué)院意見

                                   （蓋章）        日期：