申請人姓名

性別

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（證件照）

工作單位

職稱、職務

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最高學歷/學位

申請指導研究生專業(yè)領域

主要學習工作經歷

主要業(yè)績成果或榮譽

申請者承諾

以上內容屬實,，如有不實之處,，本人愿承擔由此引起的一切后果。

                                         簽字：

年    月     日

單位意見

經審查,，申請人沒有任何政治問題或違紀違法行為,，符合兼職導師條件，同意申請佛山科學技術學院研究生兼職導師,。

                                   （蓋章）        日期：

學院意見

                                   （蓋章）        日期：