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禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險制度情況介紹

為保障在校大中專學生基本醫(yī)療需求,，提高大中專學生健康水平,，根據國家、省市政府的有關文件精神,，我局將于2016年5月（舊生）及9月（新生）開展2016年度禪城區(qū)大中專院校學生申報參加禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險及扣費的相關工作,，歡迎各位同學積極參加。現就禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險制度的有關情況介紹如下：

一,、制度目的

禪城區(qū)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“禪城居民醫(yī)?！保┦峭ㄟ^城鄉(xiāng)居民家庭繳費和政府補助，在禪城區(qū)范圍內建立的一個社會互助共濟的醫(yī)療保障制度。禪城居民醫(yī)保為我區(qū)城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障,，突出保障住院和門診大病醫(yī)療風險,，解決大病醫(yī)療費用問題，避免因病致貧,，真正實現我區(qū)城鄉(xiāng)居民人人享有基本醫(yī)療保險的目標,。

二、參保對象

就讀于禪城轄區(qū)內的大,、中專學校（含各類職業(yè)技術學校）的非佛山市戶籍學生。

三,、繳費標準

因社保年度調整為按自然年度,，2016年度居民醫(yī)保按半年征收。大中專學生與本地居民繳費標準都為850元/人·年（含住院和門診兩項,，參保時間為2016年7月-2017年6月）,，其中：個人負擔318元/人·年，政府財政負擔532元/人·年,。新入學學生參保時間為2016年10月-2017年6月,，參保費用個人負擔部分按9個月折算為238.5元/人。低保家庭學生的保險費由政府財政全額負擔,，個人無需繳費,。

四、參保申報

需要參保的學生通過所在學校辦理申報參保手續(xù),，保險費由學校代收代繳,。低保學生需提供學生戶籍所在地縣（區(qū)）級以上民政部門的低保證明材料。

五,、醫(yī)療保險待遇

（一）醫(yī)療待遇有效期：舊生2016年7月1日至2017年6月30日,，新生2016年10月1日至2017年6月30日。

（二）門診醫(yī)保待遇：參保學生憑個人身份證到禪城區(qū)18家定點醫(yī)院門診就醫(yī),，發(fā)生的納入《廣東省基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌用藥范圍》內的藥品費用和基本的檢查,、檢驗項目按一、二級醫(yī)院級別核定報銷比例,。

一級醫(yī)院核定報銷比例為75%,；二級醫(yī)院核定報銷比例為60%。

    禪城居民門診基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院：

一級醫(yī)院：張槎街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、石灣鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,、南莊鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心、向陽醫(yī)院,、佛山市第一人民醫(yī)院腦科康復醫(yī)院（原同濟醫(yī)院）,、蘇李秀英醫(yī)院、佛山市第一人民醫(yī)院禪城醫(yī)院（原南莊醫(yī)院）、佛山市中醫(yī)院禪城高新區(qū)醫(yī)院（原張槎醫(yī)院）,、瀾石醫(yī)院,、永安醫(yī)院、朝陽醫(yī)院（佛山市禪城區(qū)人民醫(yī)院朝陽分院）,；

二級醫(yī)院：佛山市第二人民醫(yī)院,、佛山市第三人民醫(yī)院（佛山精神衛(wèi)生中心）、佛山市第四人民醫(yī)院（佛山市結核病防治所）,、佛山市第五人民醫(yī)院,、佛山市婦幼保健院、佛山市口腔醫(yī)院（佛山市牙病防治指導中心）,、禪城區(qū)中心醫(yī)院有限公司,。

    （三）住院醫(yī)保待遇：在保險有效期內，參保學生享受因疾病住院所發(fā)生的納入居民基本醫(yī)療保險待遇支付范圍內的醫(yī)療費用的報銷,。

     1,、住院（含家床）：參保學生提供本人身份證（未成年人憑戶口簿）或社會保障卡在聯(lián)網定點醫(yī)院入院時進行社保登記，出院時就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實行醫(yī)院現場即時結算,。

     2,、市外定點醫(yī)院住院：（1）因病情需要轉往市外定點醫(yī)院就醫(yī)的，持市內二級及以上定點醫(yī)院開具并蓋有醫(yī)務科印章的《佛山市醫(yī)療（生育）保險參保人員轉院備案表》（已錄入信息系統(tǒng)）,、相關病歷以及本人身份證原件及復印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復印件）,，到社保分局辦理轉院核準手續(xù)。急,、危重病人可先行轉院,，并于入院5個工作日內按上述要求補辦轉院核準手續(xù)。（2）自行要求到市外定點醫(yī)院住院的,須入院前填寫《佛山市醫(yī)療（生育）保險參保人員市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請表》,，以及持參保學生身份證原件及復印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復印件）,、病歷等相關資料，到社保分局辦理核準手續(xù),。

   3,、市外非定點醫(yī)院住院：自行要求到市外非定點醫(yī)院住院的,須入院前填寫《佛山市醫(yī)療（生育）保險參保人員市外醫(yī)療機構就醫(yī)申請表》，以及持參保學生身份證原件及復印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復印件,、病歷等相關資料到社保分局辦理核準手續(xù),。

4、參保學生到外地（不含港,、澳,、臺地區(qū)和國外）探親、休假期間發(fā)生急,、危,、重病，可到就近一間非營利性醫(yī)院搶救治療，入院之日起5個工作日內憑身份證原件及復印件（代辦的提供代辦人身份證原件及復印件）,、醫(yī)療機構診斷證明,、急診（搶救）證明材料及有關病歷等到社保分局辦理核準手續(xù)。

    納入醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用,，參照《廣東省基本醫(yī)療保險,、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理暫行辦法》,、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務社施范圍和支付標準管理暫行辦法》,、《關于將部分醫(yī)療康復項目納入基本醫(yī)療保險保障范圍的通知》、《佛山市基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施范圍管理辦法》和《佛山市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格》范圍核定,。

（四）住院醫(yī)保大病保險：參保學生一個社保年度內,，納入大病保險保障范圍的個人自付的醫(yī)療費用，累計不足2萬元的部分,，由個人承擔；累計超過2萬元（含）至5萬元的部分,，由大病保險資金支付60%,；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%,；累計超過10萬元（含）以上的部分,，由大病保險資金支付80%。大病保險最高支付限額為20萬元,。   

（五）門診特定病種：參保學生提供本人身份證（未成年人憑戶口簿）或社會保障卡在定點醫(yī)院通過刷卡讀取信息后辦理現場結算,。參保人如患重型β地中海貧血、血友病需凝血因子治療等20種疾病,，可憑身份證原件及復印件（代辦的同時提供代辦人身份證原件及復印件）,、近半年診治的相關病歷原件和復印件、近半年檢查檢驗報告單原件和復印件,、二級以上醫(yī)院疾病診斷證明書等資料到所屬區(qū)的任一鎮(zhèn)（街）行政服務中心申請辦理門診特定病種,。門診特定病種納入居民醫(yī)保基金支付范圍的費用,，不設起付標準,，由居民醫(yī)保基金按70%比例支付至限額標準,。

 （注：以上醫(yī)保待遇如遇政策調整,，以最新文件為準。）

 

                                            佛山市禪城區(qū)社會保險基金管理局

  咨詢電話：88881200                                               2016年4月     

 

附件：2016大,、中專學校學生參保一覽表